附件

柳州市房屋建筑和市政基础设施工程

施工图审查机构申请表

企业名称（盖章）：

填表日期： 年 月 日

企业法定代表人声明

本人郑重声明：

本企业此次填报的《柳州市房屋建筑和市政基础设施工程施工图审查机构申请表》及附件材料的全部内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次 申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受柳州市住房和城乡建设局及其他有关部门依法给予的处罚。同时承诺入选后，严格执行施工图审查有关法律、法规和柳州市的相关管理规定，诚实信用地履行审图职责，如有违反，本企业愿接受柳州市住房和城乡建设局及其他有关部门依法给予的处罚。

企业法定代表人：（签名） （公章）

年 月 日

法定代表人身份证明书

同志在我单位任 职务，系我单位法定代表人，特此证明。

单位全称（盖章）

年 月 日

单位通信地址：

邮政编码： 单位联系电话：

附法定代表人身份证复印件

授权委托书

委托人： （单位全称）

法定代表人： （签名和盖章）

现委托 同志办理 （公司名称） (办理事宜)。

受委托人： 身份证号：

单 位： 职务：

联系电话： 手机：

代理期限为 年 月 日至 年 月 日。

委托权限：代理上述项目的送案、领案及沟通协调。

委托人（单位盖章）

日 期： 年 月 日

附委托代理人身份证复印件

施工图审查机构基本情况

单位名称
法人代表
职务
职称
技术负责人
职务
职称
单位地址
邮政编码
邮箱地址
联系电话
开户银行
帐号
资质等级及证书编号
经济性质
审查业务范围
工商营业执照注册号
申请进入柳州市审查类型
驻柳联系人
身份证号码
联系电话
柳州项目负责人	柳州项目技术负责人
姓名
姓名
年龄
年龄
职称
职称
执业证名称/证号
执业证名称/证号
联系电话
联系电话

房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件

审 查 人 员 一 览 表

序号	姓名	性别	身份证号	审查资格类型与专业	类别	联系电话/手机号	手写签名
注：1.附人员身份证、职称证、注册证（复印件加盖公章）

2.审查柳州市工程的审查人员必须是本表内人员。

房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查

申请单位简介及业绩

单位简介：

在近两年的主要业绩（含面积、收支情况等）：

1.*****

2.*****

注：业绩附合同主要页面复印件加盖公章

各类印章情况

单位公章
单位合同专用章

法定代表人印章
法定代表人签名

施工图审查专用章

考

评

小

组

意

见

年 月 日
市住房城乡建设

行政主管部门意见

（印章）

年 月 日